Verloskundigen en aanstaande moeders staan op de bres voor de thuisbevalling. Maar er gaan ook andere geluiden op, met als voornaamste argument het terugdringen van babysterfte. Rachel Postma bekijkt de maatschappelijke en politieke discussie.
De verloskundigen in Nederland voeren actie, want er staat voor hen een hoop te gebeuren. In een brief aan Minister Schippers vragen zij, samen met een aantal vrouwenorganisaties om herbezinning van de voorgenomen plannen die de geboortezorg moeten hervormen tot een integraal stelsel. Ze zijn een petitie gestart en hebben inmiddels al 40,000 handtekeningen opgehaald.
In het integrale bekostingingstelsel wordt de organisatie van de geboortezorg aan regio’s zelf overgelaten. Verloskundigen vrezen dat de slagkracht van de verloskundige gereduceerd wordt om zo de babysterfte terug te dringen. Hoe erg is dat? En voor wie heeft dat consequenties? Hoewel een meerderheid van de Tweede Kamer instemt met de plannen heeft Minister Schippers wel toegezegd dat de keuzevrijheid van vrouwen behouden moet blijven.
Bevallen op de keukentafel
De actie Keer het tij vindt de bekende verloskundige en schrijfster van bevallingsboeken Beatrijs Smulders aan haar zijde. In een interview met Volkskrant Magazine van vorige week zaterdag stelt zij dat ze zich ‘nog een keer heel boos moet maken’, want zo kan het niet langer. Ze pleit voor het in stand houden van de natuurlijke bevalling. Het is een groot goed dat Nederlandse vrouwen nog steeds zo vaak thuisbevallen vindt zij, al is dat cijfer de laatste jaren wel aan het dalen.
Dit komt onder andere omdat we steeds banger lijken te zijn voor de pijn die een bevalling nu eenmaal met zich meebrengt. Heb je behoefte aan pijnbestrijding – en dat is je goed recht – dan kun je beter uitwijken naar het ziekenhuis. Ook bij complicaties in de zwangerschap ben je veelal genoodzaakt om je heil in het ziekenhuis te zoeken. Een bevalling is inderdaad een flinke beproeving, maar het is ook mooi en bijzonder. Het blijft iets heel natuurlijks.
Waar de beroepsgroep van verloskundigen tegen in het geweer komt, zo staat in het Parool van 16 juni j.l. is dat ze afhankelijk zullen worden van het ziekenhuis, omdat de verzekeraar de geldkraan dicht zal draaien, wanneer de bekostiging vanaf 2017 zelf aan regio’s wordt overgelaten. Tot die tijd hebben de verloskundigen de tijd om in allerlei pilots, zoals een in Eindhoven de samenwerking op te zoeken. Maar als de plannen van Minister Schippers doorgaan is dit in hun optiek niet het belang van moeder en kind, want de keuzevrijheid (om thuis te bevallen of te wisselen van verloskundige) zal afnemen.
Drie keer is scheepsrecht
Na twee zeer voorspoedig verlopen bevallingen in het ziekenhuis koos ik er vorig jaar voor om mijn derde kind thuis te verwelkomen. Alhoewel een bevalling altijd spannend is en niet zonder risico, vond ik het met name fantastisch dat de trotse broer en zus direct ter plaatse waren om hun kersverse broertje te begroeten. Wat in mijn geval wel hielp voor mijn gemoedsrust was dat het ziekenhuis dichtbij was en dat ik inmiddels voldoende vertrouwen had dat ik het er goed vanaf zou brengen.
Als ik met negenendertig jaar beval van mijn volgende kind, heb ik dan na de invoering van het nieuwe stelsel nog wel het recht te bepalen dat ik na drie gemakkelijke bevallingen weer voor een thuisbevalling wil gaan? Of is het gedaan met de thuisbevalling in het nieuwe systeem? Komt inderdaad het ‘recht tot zelfbeschikking’ (het recht om zelf te beschikken over je eigen lot) in het geding zodra het is ingevoerd? Mag ik met andere woorden niet meer bevallen op de keukentafel, of zal het zo’n vaart niet lopen?
En is die thuisbevalling wel zo onveilig of zijn er andere factoren die aangepakt kunnen worden om de babysterfte terug te dringen? Waarom is de invoering van het nieuwe systeem volgens de minister zo hoog nodig?
Terugdringen van de risico’s
De minister zet in op een nieuw systeem om de babysterfte terug te dringen. De oorzaken daarvan liggen in ons land niet enkel bij het huidige systeem, of bij de populariteit van een thuisbevalling. In een significant aantal gevallen van overlijden is er sprake van groeivertraging, die aangezien dit nog steeds voorkomt in het huidige model niet altijd wordt opgemerkt en zo mogelijk onnodig tot babysterfte leiden.
Jop de Vrieze en Zvezdana Vukojevic hebben dit helaas zelf meegemaakt. Ze schreven een artikel in NRC (22 april 2016 Het is een prachtig kind. Waarom is hij overleden?) over hun zoon Mikki, die na een zwangerschapsduur van 34 weken overleed in de buik. Om erachter te kunnen komen of het mogelijk was zijn dood te voorkomen deden zij onderzoek naar de babysterfte in Nederland. Zij vroegen zich af of het de schuld van ons Nederlandse systeem is dat er van elke 500 baby’s die er per dag in ons land ter wereld komen 4 het leven laten. Dit komt neer op 1,400 baby’s per jaar.
In het geval van het overlijden van Mikki heeft de verloskundigepraktijk niet aan de bel getrokken terwijl moeder meerdere keren aangaf minder beweging te voelen. Hoewel de verloskundigepraktijk in kwestie, het zeggen te betreuren, is de beroepsgroep van mening dat ze de risico’s prima zelf kunnen inschatten. Elke baby die overlijdt is er natuurlijk één te veel.
De vertraging in groei, zo onderzochten zij is makkelijker op te merken middels een groeiecho. Gebrekkige perinatale zorg zou in 20 tot 30% van de gevallen de oorzaak zijn van babysterfte tijdens de zwangerschap (The Lancet: Stillbirth: recall to action in high income countries, 13 februari 2016). Tijdens de bevalling ligt dit cijfer mogelijk nog hoger.
Ook ik heb meerdere keren groeiecho’s gehad in de laatste weken van mijn zwangerschappen. Dit werd standaard uitgevoerd door de verloskundige, niet omdat er aanleiding was aan te nemen dat er iets mis was in mijn geval. Maar een groeiecho kost geld en is niet altijd even effectief. Daarom wordt er in The Lancet op aangedrongen om ook de buikomvang van de baby in de gaten te houden.
Natuurlijk kan men naast risico’s bij een (thuis)bevalling en screening door verloskundigen tijdens de zwangerschap ook kijken naar andere oorzaken om risico op overlijden te verkleinen. Zo komen we niet alleen uit op factoren als roken en drinken tijdens de zwangerschap, of overgewicht. Ook de leeftijd van de moeder speelt mee (in 6 tot 7 procent van de gevallen volgens the Lancet).
Het is algemeen bekend dat de gemiddelde leeftijd van vrouwen waarop zij bevallen van hun eerste kind aan het stijgen is. Ook in Nederland. Deze trend lijkt niet te stoppen. Betere voorlichting omtrent de gevaren daarvan en het faciliteren van het eerder krijgen van kinderen door vrouwen in de gelegenheid te stellen gedurende hun carrrière ook tijd in te ruimen voor een zwangerschap zijn dus evenzeer van belang om risico’s in te dammen en zo de babysterfte terug te dringen.
Tevens vormt een langere zwangerschapsduur een risico. Tot 14% van het aantal overleden baby’s zou daar een gevolg van zijn ( uit The Lancet, Stillbirths: rates, risk factors and accelerations towards 2030) . Vandaar dat bevallingen eerder ingeleid worden de laatste jaren. Dit gebeurt in het ziekenhuis bij de gynaecoloog.
Zelf ben ik in 2010 van mijn eerste kind bevallen na 41 weken en 3 dagen zwangerschap. In het ziekenhuis in Rotterdam zou mijn bevalling met 41 weken worden ingeleid, waardoor ik er-uit angst voor de weeënstorm- destijds voor koos om in het ziekenhuis in Zoetermeer te bevallen.
Babysterfte, de statistieken
Aldus Hoogleraar Midwifery Science in Maastricht Raymond de Vries, en onderzoekers Pien Offerhaus en Suze Jans ligt de oorzaak voor babysterfte niet bij onze geboortezorg. In een artikel in het NRC van 22 juni Thuisbevallen is wel veilig hekelen zij de statistieken die geleid hebben tot de op handen staande hervormingen. Zij vinden dat het huidige systeem juist “model staat voor landen die streven naar veiliger geboortes”. We doen het eigenlijk net iets slechter dan Noorwegen en Zweden, maar beter dan Denemarken, Engeland en Frankrijk. Ze vermoeden dat de voorgestelde hervormingen zullen leiden tot onnodige interventies met hogere kosten tot gevolg en een beperking van keuzevrijheid.
Onderzoeken over de cijfers spreken elkaar vaak tegen, volgens een artikel in Trouw (Hoge babysterfte in Nederland is een mythe) uit 2011 in Nederland het cijfer hoger liggen omdat er hier beter wordt geregistreerd. Het eerdergenoemde artikel uit The Lancet onderschrijft dit. Zo zou maar 5% van het aantal overleden baby’s geregistreerd staan in de wereld.
Ondanks dat de cijfers inmiddels uitwijzen dat het allemaal wel meevalt worden de onderzoeken nu ingezet door gynaecologen “om vrouwen af te schrikken en de belangen van hun beroep te bevorderen”, zo stellen De Vries, Offerhaus en Jans in NRC. Zij zijn bang dat Nederlands straks “falende systemen na-aapt”.
Inzetten op meer samenwerking
Natuurlijk zijn niet alle uitkomsten die voortvloeien uit de onderzoeken naar de geboortezorg slecht. De afgelopen jaren is al meer ingezet op samenwerking tussen gynaecoloog en verloskundige, en met succes. Slechte overdracht zou namelijk bijdragen aan de babysterfte in Nederland (NRC 3 november 2010).
In Eindhoven draait zo’n pilot waarbij beide beroepsgroepen samen iedere zwangere bespreken om zo een inschatting te maken van de risico’s in de zwangerschap en ook de overdracht eenvoudiger te maken. Heeft een zwangere een goede zwangerschap dan kan zij gewoon onder behandeling blijven bij de verloskundige, is dat niet het geval dan wordt ze eerder doorverwezen naar de gynaecoloog. De verloskundige treedt zo op als casemanager en werkt nauwer samen met het ziekenhuis.
Het aantal doorverwijzingen was de laatste jaren wel aan het stijgen naar de tweedelijns zorgverlener(gynaecoloog), maar dit heeft nog niet geleid tot lagere babysterfte in Nederland. Dit komt volgens Jop de Vrieze en Zvezdana Vukojevic omdat de stijging in doorverwijzingen gaan om ‘verzoeken tot pijnstilling, meconium in het vruchtwater en achterblijvende ontsluiting’ en dat zijn geen gevallen die doorgaans verkeerd aflopen.
De perverse financiële prikkel
Tot nu toe wordt samenwerking met gynaecologen door het huidige systeem tegengehouden, omdat beiden financieel belang hebben bij het zo lang mogelijk onder behandeling hebben van de zwangere vrouw. Ze worden zo in feite tegen elkaar uitgespeeld.
Hoe langer je een zwangere begeleidt, hoe meer geld je ervoor krijgt als zorgverlener. Wanneer de verloskundige tijdens de bevalling de zorg overdraagt aan de gynaecoloog, worden beiden betaald. Die constructie is 1965 ingesteld om ervoor te zorgen dat er geen ongelijkheid ontstaat, maar in de praktijk werkt deze maatregel mindere samenwerking in de hand.
Net als een school wordt afgerekend om het aantal geslaagde leerlingen, zou je heel cru gesteld beide beroepsgroepen moeten belonen voor het percentage levende baby’s aan het eind van de rit, niet voor het aantal bevallingen of zwangeren dat ze begeleiden.
De oplossing
Om een einde te maken aan deze patstelling tussen de twee zorgverleners moeten niet de belangen van een beroepsgroep vooropgesteld moeten worden, maar die van moeder en kind. Wanneer men die voor ogen houdt, is er niet zoveel mis met een aantal hervormingen doorvoeren om betere samenwerking tot stand te brengen. Maar die moeten niet ten koste gaan van de aspecten die juist wel goed gaan in de perinatale zorg in Nederland.
De laagdrempelige zorg van de verloskundige is prettig voor de zwangere vrouw. Kan zij in het nieuwe systeem niet meer beschikken over de mogelijkheid om thuis te bevallen of van verloskundige te wisselen dan kun je stellen dat zij daar niet enkel baat bij heeft. Dit geldt uiteraard ook voor de verloskundige, die last ondervinden van de sterke lobby van het ziekenhuis en de verzekeraars.
Als bevallende vrouw moet je er op kunnen vertrouwen dat degene die jou begeleidt niet tijdens het wegpuffen van de weeën ruziënd aan de telefoon zit met die andere zorgverlener die het eventueel overneemt wanneer de ontsluiting niet vordert, maar dat ze zich beiden inzetten om de bevalling van jouw kind tot een goed einde te brengen. Of dat nou op je keukentafel is, of in het ziekenhuis.
Geef als eerste een reactie