Alles lijkt maar duurder te worden, overal moet op worden bezuinigd. Wat is er aan de hand? En kunnen we tijdens de verkiezingen stemmen voor echte oplossingen? Stefan de Bruijn bekijkt het bestaan van de zogeheten cost disease in de zorg en het onderwijs en de oplossingen die de politieke partijen daarvoor zien.
Politiek gaat eigenlijk maar over één onderwerp: betaalbare stabiliteit. We willen onze cultuur behouden. We willen ons veilig blijven voelen. We willen de zekerheid hebben van pensioen, zorg en onderwijs. We hechten waarde aan onze energievoorziening. En we willen een sociaal vangnet voor als het mis gaat. Kortom, we willen minstens evenveel welvaart in de toekomst als we nu genieten.
Praktisch gezien blijkt dit wat lastiger uitvoerbaar. Op cultuur wordt bezuinigd. Onze pensioenen staan onder druk van de vergrijzing. Als gevolg van het klimaat moeten we drastische aanpassingen maken aan onze energievoorziening. Ons sociale vangnet wordt geprivatiseerd en afgebroken. Onze welvaart bleek met de economische crisis in 2008 ineens een stuk fragieler dan we tot nu toe dachten. En waarom wordt alles toch steeds duurder?
De stabiliteit van onze welvaart is in gevaar en het effect is dat we de problemen niet meer overzien en vervolgens angstig, boos en zoekende worden. Het onderliggende probleem lijkt telkens weer te maken te hebben met geld. Dus hoe zit dat nou eigenlijk? En waarom konden we het vroeger wel allemaal betalen?
Cost disease
Wordt alles echt duurder? Ja.
Op dit moment zijn de kosten voor gezondheidszorg en het onderwijs goed voor ruim 40% van onze landelijke uitgaven. Vergelijk dat met 1970: toen vormden deze posten samen slechts 12 % van onze landelijke uitgaven.
Alleen inflatie verklaart dit effect niet: deze stijging is vele malen hoger dan alleen inflatie.
Wat is er in die kleine halve eeuw gebeurd?
Er zijn al vele onderzoeken geweest naar wat hier wel aan de hand is en er blijken allerlei redenen aan te wijzen waarom deze sectoren zo veel duurder zijn geworden. De meest bekende oorzaken zijn onze bevolkingsgroei en de vergrijzing.
Het economische fenomeen cost disease (vrij vertaald: kostenziekte) beschrijft hoe in de afgelopen 50 jaar arbeidsintensieve sectoren met een factor 10 tot 20 duurder zijn geworden. De belangrijkste arbeidsintensieve sectoren hier zijn onderwijs, zorg en infrastructuur.
Cost disease is een heel serieus, maar helaas ook heel onbekend probleem. Onze welvaart is gebaseerd op het idee dat de kosten voor dingen als sociale voorzieningen, zorg en onderwijs een vast percentage zijn van de totale inkomsten. Cost disease laat echter zien dat dit een verkeerde aanname is. En dat betekent dat als we niets doen, onze welvaart zal afnemen en bovendien dat hiermee de ongelijkheid indirect zal toenemen. Ik zal het probleem van cost disease proberen uit te leggen aan de hand van de gezondheidszorg en het onderwijs, samen goed voor ruim 40% van onze landelijke uitgaven.
Gezondheidszorg
Onze gezondheidzorg is goed voor 29% van de huidige overheidsuitgaven. De verwachting van alle experts is dat dit getal in de komende jaren verder zal gaan stijgen; in de komende 4 jaar verwacht de Erasmus Universiteit een stijging van nog eens 13 miljard euro (5%).
Al jaren wordt via bezuinigingen geprobeerd om de kosten in de zorg onder controle te krijgen. De personen die als eerste worden geraakt zijn de verpleegkundigen op de werkvloer: zij krijgen deze bezuinigingen zowel in werkdruk als in de kwaliteit letterlijk op hun bordje. Het feit dat 81% van de verpleegkundigen aangeeft dat de zorg nu al verslechterd is, terwijl de kosten alleen maar zullen gaan stijgen, is een teken aan de wand. Dus wat is er aan de hand?
Allereerst worden we gemiddeld 25% ouder dan in 1970. Deze vergrijzing van Nederland betekent dat mensen 25% langer gebruik maken van onze zorgfaciliteiten. Daarnaast zullen oudere mensen zorgbehoevender zijn dan jongere mensen en neemt de totale zorgvraag dus toe.
Onze zorgbehoefte is in de jaren alleen maar toegenomen. Ongeacht of de oorzaak hiervan ligt in de vergrijzing of het feit dat we tegenwoordig meer risico vermijden, is het een feit dat mensen gemiddeld 2,5x zo vaak naar de dokter gaan als in 1970.
Daar komt bij dat ook de medisch specialisten meer zijn gaan verdienen. Tussen 2001 en 2009 alleen al zijn de salarissen met 8% per jaar gestegen. Deze toename in kosten zou echter ook slechts een symptoom kunnen zijn van een toegenomen zorgvraag of een toegenomen bureaucratie. Onafhankelijk van bureaucratie en zorgvraag, zijn salarissen echter ook in zijn algemeenheid sterk gestegen in Nederland. Het is niet onredelijk om aan te nemen dat een medisch specialist net als de gemiddelde Nederlander 7x zoveel verdient als in 1970.
Deze specialisten schrijven daarbij vaker medicijnen voor dan vroeger en de medicijnen die deze specialisten voorschrijven zijn ook duurder geworden. Als we bijvoorbeeld kijken naar de categorie “dure medicijnen” (de kosten hiervan zijn meer dan 10.000 euro per patiënt per jaar), zijn de kosten hiervoor de afgelopen jaren zo’n 10% toegenomen.
Al deze individuele factoren gecombineerd betekent het dat onze zorg ongeveer 22x[i] zo duur is geworden.
Onze politici zijn zich terdege bewust van deze trend. De minister verantwoordelijk voor de zorg, Edith Schippers, heeft daarom in de afgelopen jaren een tweetal wetswijzigingen doorgevoerd met als doel de kosten in de zorg beter onder controle te krijgen. Dus wat heeft ze precies gedaan?
Goedkopere artsen
De eerste belangrijke wetswijziging is dat ziekenhuizen (in plaats van de artsen) tegenwoordig betaald worden door de verzekeraars. Door de ziekenhuizen te betalen in plaats van de artsen, wordt het lucratief voor ziekenhuizen om de artsen in dienst te nemen. En dat betekent dat deze artsen simpelweg een vast salaris krijgen in plaats van een prijs-per-behandeling (of beter gezegd: een DBC).
Het beoogde doel hiervan is dat de salariskosten voor medisch specialisten naar beneden kunnen. Het is nog te vroeg om te kunnen zeggen of dit doel ook bereikt gaat worden.
Goedkopere medicijnen
De tweede wetswijziging heeft te maken met de inkoop van dure medicijnen. Door patenten hebben farmaceuten een bijzondere machtspositie verworven, waarbij letterlijk op de prijs voor mensenlevens wordt onderhandeld. Uiteraard vertaalt zich dit in extraorbitante prijzen en oneerlijke prijsonderhandelingen. Zonder het patentensysteem overhoop te halen zijn er helaas maar weinig manieren om de prijzen van medicijnen omlaag te krijgen.
In een poging de onderhandelingen over dure medicijnen steviger te kunnen voeren, heeft minister Schippers daarom een centraal orgaan opgericht. Het idee hierachter is dat de kostprijzen scherper kunnen worden onderhandeld door de duurdere medicijnen landelijk en dus gezamenlijk in te kopen. In het oude systeem hingen de prijzen af van de één-op-één onderhandelingen tussen ziekenhuizen en de farmacie.
Cure for cost disease?
De vraag is dan natuurlijk of deze twee maatregelen echt het probleem van de cost disease in de zorg oplost, of dat het slechts lapmiddelen zijn. Zo zeggen critici bijvoorbeeld dat door het verschuiven van de macht van artsen naar ziekenhuizen het enige effect gaat zijn dat managers extraorbitante salarissen gaan krijgen in plaats van artsen. En dat de overheid toch niet steviger gaat onderhandelen, omdat het politieke zelfmoord is als mensen sterven omdat de kosten voor een medicijn niet worden betaald. Bovendien neemt de zorgvraag in de toekomst alleen maar toe, waardoor de kosten ook verder zullen toenemen.
Voor beide kanten van het verhaal iets te zeggen is. Enerzijds is het opportuun om wijzigingen te maken met een relatief kleine impact, die in ieder geval op de korte termijn wel effect lijken te hebben. Anderzijds hebben de critici waarschijnlijk gelijk dat deze maatregelen geen duurzame oplossing vormen, omdat de geldstroom verschoven kan worden en de onderliggende problemen daarmee onveranderd blijven.
Hoe je er echter ook naar kijkt, de harde werkelijkheid is dat de kosten zullen blijven toenemen. Simpelweg meer geld naar de gezondheidszorg is onverantwoordelijk, omdat het waarschijnlijk het probleem alleen maar groter maakt. En als we niets doen, stevenen we af op volledige privatisering – wat praktisch gezien betekent dat zorg een elite-product wordt.
Het probleem van cost disease doet zich helaas niet alleen voor in de zorg, maar ook in het onderwijs.
Onderwijs
Om de effecten van cost disease in het onderwijs te bestrijden, wordt ook hierop al jarenlang bezuinigd. De effecten hiervan zijn dat de werkdruk absurde hoogtes aanneemt en de kwaliteit van onderwijs onder druk staat.
De vele aanpassingen in het onderwijs en de vele bemoeienis van de overheid hebben de chaos en de kosten alleen maar vergroot.
In het lager en middelbaar onderwijs wordt structureel gesneden in de kosten. Salarissen van leerkrachten blijven om deze reden al vele jaren hetzelfde. Gecombineerd met een steeds hoger wordende werkdruk loopt het lerarentekort daardoor langzaam maar zeker op.
Anders dan vroeger, besteden leerkrachten tegenwoordig een aanzienlijk deel van de tijd aan andere activiteiten dan lesgeven en les gerelateerde taken, die slechts 57% van de tijd in beslag lijkt te nemen. Ter vergelijking, slechts 8 jaar geleden lag dit percentage op 64%. De oorzaken van deze verschuiving hebben te maken met de continue veranderingen in het onderwijs, de toename van administratie en de vele besprekingen.
Een nog veel gevaarlijkere trend in het onderwijs zijn de “persoonlijke ontwikkelingsplannen” en daarmee een toename van maatwerk. De effecten hiervan zijn goed te zien in het rapport van het regioplan, waarbij nog slechts 4,2% (!) van de tijd wordt besteed aan classicale lessen.
Iedereen met een beetje boerenverstand begrijpt dat maatwerk voor leerlingen veel arbeidsintensiever is dan groepswerk. Om dezelfde kwaliteit te krijgen, hebben docenten dus meer lesuren nodig. Het aantal benodigde lesuren is dan ook voor de docenten toegenomen, echter ook het aantal productieve lesuren onder druk van de overige taken afgenomen. Het resultaat kan alleen maar een afname van kwaliteit, of een scherpe toename van de kosten, betekenen.
Wat betekent dit alles? Het is niet heel lastig om in te zien dat in de nabije toekomst de kosten nog verder zullen oplopen, het tekort aan docenten in het lager en middelbaar onderwijs enorm zal toenemen en dat zekerheid van onderwijs voor iedereen in de volgende generatie nog maar de vraag is. De effecten hiervan zijn desastreus voor onze welvaart, het opleidingsniveau van onze jeugd en zelfs ons land als geheel.
Hoger onderwijs
Tegelijkertijd zien we in het hoger onderwijs een ander scenario langzaam werkelijkheid worden. Geld wordt in het hoger onderwijs verdiend door mensen die een diploma krijgen. In de afgelopen decennia wordt deze formule op alle fronten geoptimaliseerd, waardoor het aantal studenten in het hoger onderwijs enorm is toegenomen. Daarnaast zijn slagingspercentages belangrijker geworden, doordat hoger onderwijs geld krijgt op het moment dat studenten bepaalde doelstellingen hebben gehaald. Vanuit de overheid bekeken, is het resultaat dat de totale kosten enorm zijn toegenomen.
Het grijpstuivergedrag zien we ook heel concreet terug op de universiteiten. Professoren worden tegenwoordig veelal aangetrokken vanwege hun banden met het bedrijfsleven, hun publieke bekendheid en hun track-record met subsidies en publicaties. Het lesgeven wordt overgelaten aan promovendi en studentassistenten. Logischerwijs is daardoor ook het aantal promovendi sterk toegenomen in de laatste decennia: zij ontlasten de professoren in het lesgeven en leveren per bul de universiteit 93.000 euro op aan overheidssubsidie.
In dit spel waarin inkomsten worden geoptimaliseerd, is het niet heel lastig om in te zien hoe dit zal leiden tot een afname van de kwaliteit. De combinatie van hogere slagingspercentages, meer inkomsten via subsidies en meer studenten zal daarbij leiden tot een scherpe toename van de kosten. We zullen fundamentele veranderingen moeten doorvoeren om deze problemen aan te pakken.
Inkomsten en belasting
Al deze bevindingen geven echter nog steeds geen antwoord op de vraag waarom we het vroeger wél konden betalen. Hogere salarissen en vergrijzing betekenen dat we ook proportioneel meer belasting zouden moeten binnenkrijgen. En dat betekent dat de verhouding tussen inkomsten en uitgaven alleen nog te maken zou moeten hebben met een veranderende zorgvraag.
Zoals eerder gezegd is de zorgvraag in die tijd een factor 2,5 gestegen. Is dit dan de oorzaak van het probleem? Op de achterkant van een bierviltje kunnen we uitrekenen dat dit niet de enige verklaring is, maar wel een groot deel verklaart. In 1970 besteedden we 12% van onze begroting aan zorg en onderwijs; in 2017 is dit opgelopen tot 40%. Daarmee missen we nog steeds een gat van 10% (want: 12×2.5=30, 40-30=10). De verklaring van deze 10% kunnen we zoeken in andere factoren, zoals de toegenomen bureaucratie.
Dus waarom is onze zorgvraag zo hard gestegen? Een simpele verklaring hiervoor is dat onze zorgvraag stijgt met een toename van onze welvaart.
Sinds 1970 is er ook een enorme verschuiving geweest in de manier waarop geld wordt verdient. Waar vroeger vrijwel al het geld werd verdiend door arbeid, wordt tegenwoordig het meeste geld verdiend door slim om te gaan met vermogen. Ons belastingstelsel is echter al die jaren niet fundamenteel verandert. Overheidsinkomsten komen nog steeds voor 77% uit (al dan niet indirecte) belastingen op arbeid. Inkomsten uit vermogen worden vrijwel niet belast.
En dat betekent dat de inkomsten van de overheid langzaam maar zeker gaan achterlopen op de totale hoeveelheid geld die in omloop is.
Heeft het beleid van ‘banen creëren’ in de afgelopen decennia dan niet geholpen? Als we kijken naar de historie, heeft het politieke beleid van ‘banen creëren’ ons sinds 1983 relatief gezien slechts 2% meer banen opgeleverd. Bovendien spelen hogere salarissen relatieve gezien hierdoor geen rol, wat praktisch gezien betekent dat we het zo lang hebben kunnen volhouden omdat we dit beleid hebben gevoerd.
Belangrijk hier is dat dit beleid van ‘meer banen creëren’ in de toekomst geen oplossing biedt voor het probleem. Ons huidige werkloosheidspeil ligt op ongeveer 6%, dus zelfs in het theoretisch geval dat het onze overheid lukt om de alle werkloosheid in Nederland op te lossen, zal dit op de totale begroting nog geen 6% aan extra inkomsten opleveren.
Kortom, het inkomstenmodel van de staat is verouderd, terwijl de kosten vrolijk doorstijgen. En daarom konden we het vroeger wel allemaal betalen.
Onze welvaart in de toekomst
Cost disease gaat over meer dan alleen zorg en onderwijs. Minstens 70% van de overheidsuitgaven ziet deze kostengroei, terwijl 77% van de overheidsinkomsten (uit werk) alleen maar meegroeien met onze bevolking.
Op een bepaald moment gaat dit snijden. De huidige koers is dat we snijden in de kwaliteit van de overheidsdiensten of deze diensten niet meer voor iedereen beschikbaar maken. Daarmee staat onze welvaart onder druk.
De welvaart die we in de toekomst gaan ervaren, zal daarom voor een groot deel te maken hebben met de balans tussen inkomsten en uitgaven. Er lijkt daarbij niet een simpele oplossing te zijn; wat we nodig hebben is een strategie die op een fundamenteel andere manier werkt.
In het vervolgartikel dat binnenkort verschijnt, bekijken we hoe onze politieke partijen inspelen op dit probleem en welke consequenties hun beleid waarschijnlijk zullen hebben voor onze toekomst.
Vervolg: lees hier Hoe onze politieke partijen (niet) omgaan met cost disease
Dank je wel!
Ik ben Thalia Verkade heel dankbaar voor het helpen bij de totstandkoming van dit complexe artikel, vooral haar de talloze nuttige opmerkingen en vele kritische noten waren onmisbaar. Dank je wel!
Noten
[i] Als mensen 25% langer gebruik maken van de zorgfaciliteiten, 7x meer gaan verdienen en gemiddeld 2.5x zo vaak naar de dokter gaan, kom je uit op 1.25 * 7 * 2.5 = 21.9.
Geef als eerste een reactie